2
| Руководителю Территориального |
| управления Россельхознадзора по |
|
|
|
|
о регистрации в ФГИС «ВетИС» и предоставлении доступа к ФГИС «Меркурий»
Индивидуального предпринимателя
| 1. | Фамилия, Имя, Отчество (ФИО) индивидуального предпринимателя (ИП) 2 |
|
| 2. | Сведения о документе, удостоверяющем личность ИП, гражданина (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) |
|
| 3. | ИНН |
|
| 4. | Код ОКВЭД |
|
| 5. | Размер предприятия (отметка об отнесении к субъекту малого и среднего предпринимательства: МИКРО/МАЛОЕ/СРЕДНЕЕ) |
|
| 6. | Адрес регистрации по месту жительства ИП
| |
| Регион |
| |
| Населенный пункт |
| |
| Улица |
| |
| Дом |
| |
| Строение |
| |
| Квартира |
| |
| Почтовый индекс |
| |
| Абонентский ящик |
| |
| Дополнительная информация (например: 25-й км трассы M7) |
| |
| 7. | Действующий адрес электронной почты
|
|
| 8. | Контактный телефон/факс |
|
осуществляющего подконтрольную деятельность на объектах (зона обслуживания), перечисленных в Приложении №1 к настоящему заявлению. Электронная заявка на регистрацию хозяйствующего субъекта и его поднадзорных объектов, направленная через публичную форму регистрации компонента ФГИС «ВетИС» – «Цербер», № _____________.
| В лице (для представителя) |
|
|
| (фамилия, имя, отчество, должность индивидуального предпринимателя или представителя) |
|
|
|
|
|
|
| действующего на основании |
|
|
| (ОГРН – для ИП, доверенности – для представителя) |
прошу предоставить роль «Администратор ХС» и доступ к сервисным функциям ФГИС «Меркурий» уполномоченному лицу (лицам) в соответствии с Приложением №2 к настоящему заявлению.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Обязуюсь в случае увольнения лица, имеющего доступ к ФГИС «Меркурий», или принятия решения об аннулировании регистрации лица с доступом к ФГИС «Меркурий» или изменения прав его доступа, в течение 3 рабочих дней предоставить данные для аннулирования регистрации данного лица.
Согласие на обработку персональных данных регистрируемого уполномоченного лица (лиц) прилагаю (Приложение №5).
| Индивидуальный предприниматель |
|
|
| ||||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) |
| (Ф.И.О.) | ||||||||||
| “ | | ” | | 20 | | г. | М.П. |
|
|
| |||
Перечень зон обслуживания
| № п/п | Вид объекта 3 * | Название * | Виды деятельности объекта 4 * | Вид отношения 5 *
| Адрес объекта *
| |||||||
| Регион * | Населенный пункт * | Улица * | д. | стр. | кв. | Почтовый индекс | Доп. инфо. | |||||
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Индивидуальный предприниматель |
|
|
| ||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) |
| (Ф.И.О.) | ||||||||
| “ |
| ” |
| 20 |
| г. | М.П. |
|
|
| |
Перечень регистрируемых уполномоченных лиц в роли «Администратор ХС»
| № п/п | ФИО полностью * | Гражданство * | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) * | СНИЛС | Адрес электронной почты * | Контактный номер телефона | Должность * | Права доступа 6 *
| Наличие ветеринарного образования (да/нет) 7 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 1, 2 |
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 1, 2 |
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 1, 2 |
|
| Индивидуальный предприниматель |
|
|
| ||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) |
| (Ф.И.О.) | ||||||||
| “ |
| ” |
| 20 |
| г. | М.П. |
|
|
| |
Перечень видов объекта
| № п/п | Название вида объекта |
| 1. | биофабрики |
| 2. | боенские предприятия |
| 3. | ветсанутильзаводы |
| 4. | государственные ветеринарные клиники |
| 5. | дошкольное образовательное учреждение |
| 6. | жироперерабатывающие предприятия |
| 7. | звероводческие хозяйства (зверофермы) |
| 8. | зоомагазины |
| 9. | ипподромы, конюшни |
| 10. | кожевенные заводы |
| 11. | крематор |
| 12. | крестьянские (фермерские) хозяйства (КФХ) |
| 13. | личные подсобные хозяйства (ЛПХ) |
| 14. | медицинское учреждение |
| 15. | молокоперерабатывающие предприятия |
| 16. | молочно-товарные фермы |
| 17. | мясоперерабатывающие предприятия (полного/неполного цикла) |
| 18. | общеобразовательное учреждение |
| 19. | охотхозяйства |
| 20. | пасеки |
| 21. | питомники служебного собаководства |
| 22. | предприятие по производству фасованной продукции пчеловодства, её хранению, транспортировке, реализации |
| 23. | предприятие по разведению и содержанию насекомых |
| 24. | предприятия (организации), занимающиеся оптовой торговлей лекарственными средствами для ветеринарного применения |
| 25. | предприятия (организации), занимающиеся розничной реализацией лекарственных средств для ветприменения (в том числе ветеринарные аптеки) |
| 26. | предприятия (суда) по добыче, переработке и транспортировке гидробионтов |
| 27. | предприятия аквакультуры |
| 28. | предприятия и организации, осуществляющие реализацию и хранение кормов/кормовых добавок |
| 29. | предприятия общественного питания |
| 30. | предприятия по ввозу/вывозу, хранению и реализации продукции животного происхождения/гидробионтов (холодильники и хладокомбинаты, склады и базы по хранению) |
| 31. | предприятия по ввозу/вывозу, хранению и реализации подконтрольной продукции |
| 32. | предприятия по вылову / хранению и реализации подконтрольной продукции |
| 33. | предприятия по добыче, переработке и транспортировке гидробионтов |
| 34. | предприятия по переработке кишечного сырья |
| 35. | предприятия по производству (переработке) подконтрольной продукции |
| 36. | предприятия по производству ветпрепаратов |
| 37. | предприятия по производству комбикормов |
| 38. | предприятия по производству кормов |
| 39. | предприятия по разведению и содержанию декоративных и экзотических животных |
| 40. | предприятия по разведению и содержанию животных (КРС, МРС, лошадей, лосей, маралов) |
| 41. | предприятия/организации оптовой торговли, осуществляющие реализацию мяса/мясосырья, рыбы/рыбопродукции |
| 42. | предприятия/организации осуществляющие выдачу подконтрольной продукции работникам |
| 43. | предприятия/организации розничной торговли, осуществляющие реализацию животноводческой продукции |
| 44. | предприятия/организации розничной торговли, осуществляющие реализацию мяса/мясосырья, рыбы/рыбопродукции |
| 45. | предприятия/организации, осуществляющие временное содержание животных |
| 46. | проведение лабораторных испытаний/исследований |
| 47. | продовольственные рынки, в т.ч. оптовые |
| 48. | производитель удобрений |
| 49. | птицеводческие предприятия |
| 50. | пункты сбора молока |
| 51. | пухо-перовые фабрики |
| 52. | пушно-меховые фабрики |
| 53. | рыбоперерабатывающие предприятия |
| 54. | СББЖ госветслужбы субъекта РФ |
| 55. | свиноводческие предприятия |
| 56. | скотомогильники, ямы Беккари |
| 57. | транспортные средства, осуществляющие транспортировку поднадзорной продукции и животных |
| 58. | фабрики первичной обработки шерсти |
| 59. | Федеральное казенное учреждение исправительная колония |
| 60. | цирки, зоопарки |
| 61. | частные ветеринарные клиники |
Перечень видов деятельности объекта
| № п/п | Название вида деятельности объекта |
| 1. | воспроизведение водных биологических ресурсов |
| 2. | временное содержание животных |
| 3. | выращивание животных |
| 4. | добыча животных |
| 5. | изготовление лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения |
| 6. | лечение животных |
| 7. | обеззараживание биологических отходов и отходов животноводства |
| 8. | оборот биологических отходов и отходов животноводства |
| 9. | оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения |
| 10. | отпуск лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения |
| 11. | перевозка (хранение) кормов и кормовых добавок |
| 12. | перевозка биологических отходов и отходов животноводства |
| 13. | перевозка животных |
| 14. | перевозка лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения |
| 15. | перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения |
| 16. | перевозка подконтрольной продукции |
| 17. | переработка подконтрольной продукции |
| 18. | получение подконтрольной продукции (молоко, яйцо, мёд и т. д.) |
| 19. | производство (переработка) подконтрольной продукции |
| 20. | производство кормов и кормовых добавок |
| 21. | производство лекарственных средств (препаратов) для ветеринарного применения |
| 22. | производство органических удобрений |
| 23. | промысел (добыча) подконтрольной продукции |
| 24. | разведение животных |
| 25. | разведение, выращивание и реализация насекомых, используемых для целей кормления рептилий, земноводных и иных животных |
| 26. | реализация животных |
| 27. | реализация кормов и кормовых добавок |
| 28. | реализация лекарственных средств (препаратов) для ветеринарного применения |
| 29. | реализация подконтрольной продукции |
| 30. | розничная торговля лекарственными препаратами (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения |
| 31. | содержание животных |
| 32. | убой животных |
| 33. | утилизация и уничтожение биологических отходов и отходов животноводства |
| 34. | хранение лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения |
| 35. | хранение лекарственных средств для ветеринарного применения |
| 36. | хранение подконтрольной продукции |
Согласие на обработку персональных данных
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
| Субъект персональных данных, | ||||||||||
|
| ||||||||||
| (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью) | ||||||||||
|
| серия |
| № |
| выдан |
| ||||
| (вид основного документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
|
| , | |||||||||
| (кем и когда) | ||||||||||
| проживающий(ая) по адресу |
| , | ||||||||
| В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных), | ||||||||||
|
| ||||||||||
| (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью) | ||||||||||
|
| серия |
| № |
| выдан |
| ||||
| (вид основного документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
|
| , | |||||||||
| (кем и когда) | ||||||||||
| проживающий(ая) по адресу |
| , | ||||||||
| действующий от имени субъекта персональных данных на основании |
| |||||||||
|
| , | |||||||||
| (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору (Россельхознадзор), 107139, г. Москва,
Орликов переулок, 1/11.
Со следующей целью обработки персональных данных: подтверждение личности для предоставления санкционированного доступа для внесения и получения информации, содержащейся в федеральной государственной информационной системе в области ветеринарии (далее ФГИС ВетИС), для идентификации и аутентификации пользователей ФГИС ВетИС.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; Гражданство; Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан); Адрес электронной почты; Контактный телефон; Должность; Сведения об образовании.
Наименование и адрес организации, осуществляющей обработку персональных данных по поручению оператора: ФГБУ "ВНИИЗЖ", Россия, 600901, г. Владимир, мкр. Юрьевец.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление.
Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено законом: на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней. Я согласен с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения организации, осуществляющей обработку персональных данных по поручению оператора.
Подпись субъекта персональных данных (либо представителя):
|
|
|
|
| (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью, подпись) |
| (дата) |
1 При подаче заявления на предоставление доступа к компоненту ФГИС «ВетИС» – «Меркурий» рекомендуется также подать электронную заявку на регистрацию хозяйствующего субъекта и его поднадзорных объектов/площадок через публичную форму регистрации компонента ФГИС «ВетИС» – «Цербер» (https://cerberus.vetrf.ru/cerberus/request/).
2 Указать обязательно.
3 Крестьянские (фермерские) хозяйства (КФХ); личные подсобные хозяйства (ЛПХ); молочно-товарные фермы; пункты сбора молока; молокоперерабатывающие предприятия; предприятия по производству (переработке) подконтрольной продукции и др. Полный перечень видов объекта в Приложении №3 к настоящему заявлению.
4 Разведение животных, убой животных, получение подконтрольной продукции (молоко, яйца, мёд и т.д.), производство (переработка) подконтрольной продукции, хранение подконтрольной продукции, реализация подконтрольной продукции и др. Полный перечень видов деятельности объекта в Приложении №4 к настоящему заявлению.
5 В пользовании / Во владении.
6 1 – Администратор ХС, 2 – Авторизованный заявитель, 3 – Гашение ВСД, 4 – Назначение уполномоченных ХС, 5 – Оформление ВСД на производственную партию, 6 – Оформление ВСД на сырое молоко (при наличии справки о безопасности сырого молока), 7 – Оформление возвратных ВСД, 8 – Сертификация уловов ВБР, 9 – Уполномоченное гашение ВСД, 10 – Уполномоченное лицо (Оформление ВСД на продукцию из Приказа МСХ РФ №646), 11 – Уполномоченное оформление возвратных ВСД, 12 – Управление зонами ответственности пользователей; 13 – Доступ к ИС Меркурий через Ветис.API на выполнение операций, 14 – Доступ к ИС Меркурий через Ветис.API только на чтение, 15 – Доступ к веб-интерфейсу ИС Меркурий на выполнение операций, 16 – Доступ к веб-интерфейсу ИС Меркурий только на чтение.
Описание прав доступа представлено в статье по ссылке: http://help.vetrf.ru/wiki/Описание_доступных_прав_для_пользователей_ХС.
7 Если «ДА», то указать сведения о документе, подтверждающем наличие у регистрируемого уполномоченного лица ветеринарного образования.
